HPV疫苗纳入国家免疫规划有哪些困难？

二○二○年五月十八日，在湖北省妇幼保健院，护士展示国产HPV疫苗。 新华社记者 熊琦/摄

宫颈癌是威胁女性健康的“罪魁祸首”，我国政府高度重视宫颈癌防治，并取得突破性进展。

2009年，原卫生部和全国妇联牵头启动了农村妇女“两癌”检查项目，免费为农村适龄妇女进行宫颈癌和乳腺癌筛查

从2008年起，两个进口HPV疫苗的临床试验在我国展开

2016~2018年期间，进口二价、四价和九价HPV疫苗分别在我国上市

2019年底，首个国产二价HPV疫苗获批上市

国产疫苗的陆续上市有望很大程度提升疫苗产能，缓解疫苗供应紧张、价格昂贵的问题。

如果通过政府主导，使得城市和农村地区适龄女孩的HPV疫苗接种率和成年女性宫颈癌筛查的覆盖率分别扩大到优化策略的预期，我国最早则有望于本世纪50年代后期消除宫颈癌。

□ 中国妇女报·中国妇女网

见习记者 范语晨 记者 富东燕

“世卫组织认为宫颈癌是一个重大的公共卫生问题，在2020年11月17日宣布了‘加速消除宫颈癌全球战略’，中国政府积极响应，这是全球对一种癌症的宣战。” 国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任赵方辉在接受中国妇女报·中国妇女网记者采访时说。

据公开数据，2015年中国宫颈癌年新发病例达11.1万人，占到全球新发病例三分之一，成为宫颈癌高负担国家，近年来我国宫颈癌的发病率还在持续上升。而通过为9～15岁女性接种HPV疫苗，预防病毒感染，同时配合筛查、治疗，宫颈癌可能成为人类历史上全面预防和消除的第一个癌症。

目前全球已有110个国家和地区将HPV疫苗纳入免疫规划，免费为适龄人群接种。此举使部分国家HPV感染率和宫颈癌前病变的发病率下降幅度高达90%。因此，提高疫苗接种覆盖率，尽快将其纳入国家免疫计划，对我国意义重大。

“把HPV疫苗纳入国家免疫规划的最大贡献在于推动健康公平性，让所有人都能享受到疫苗的保护。”赵方辉表示。

那么，现阶段将HPV疫苗纳入国家免疫规划面临怎样的困难？国内外有哪些先行者的经验值得借鉴？记者就这些问题与专家进行了深度交流。

纳入免疫规划的难处

——疫苗供给不足，价格昂贵，公众认知度低

我国政府早已重视到宫颈癌这一威胁女性健康的“罪魁祸首”，在宫颈癌的防治领域也已取得突破性进展。2009年，原卫生部和全国妇联牵头启动了农村妇女“两癌”检查项目，免费为农村适龄妇女进行宫颈癌和乳腺癌筛查。从2008年起，两个进口HPV疫苗的临床试验在我国展开；2016~2018年期间，进口二价、四价和九价HPV疫苗分别在我国上市；2019年底，首个国产二价HPV疫苗获批上市。

但目前，我国适龄人群接种HPV疫苗比例依然很低。“我们获得的有限数据中，适龄女孩的HPV疫苗接种率可能不到1%。”赵方辉认为，如果我国能将HPV疫苗纳入免疫规划，那么接种率就可以大大提高。但目前主要面临三大难点：疫苗供给不足、价格昂贵、公众认知度低。

“就现在的情况来看，首先是疫苗的产能和供应问题。在目前我们自费、自愿接种的情况下，疫苗的供应量都很欠缺，全部适龄女孩的接种需求更难以满足。这是主要的障碍，国家在做纳入规划的决定前，首先要保证疫苗能供得上。”赵方辉说。

在需求规模大的前提下，HPV疫苗的高昂价格还会使国家承担巨额成本。赵方辉谈到，现在疫苗的价格还是较高，国家需要衡量普及疫苗接种的投入和相应减少的宫颈癌的疾病负担的成本效益。“但我相信这个投入从长远来看是有利的，因为疫苗是所有疾病防治手段当中最健康、最经济、最高效的，投入是在前期，产出是在后面。而且如果纳入国家免疫计划的话，疫苗会有一个较低的协议价格。”

此外，纳入国家免疫规划，还需要进一步增进公众的接受度。“老百姓是不是愿意打，也是疫苗普及中的关键，这需要提前做大量的健康科普宣传工作。”当然，赵方辉认为，供应与价格的问题是最根本的制约因素，“如果疫苗供应跟得上，那么从国家层面进行引导和宣传教育，困难应该不大。”

先行先试的经验

——因地制宜，多部门合作，教育部门介入

虽然我国目前尚未将HPV疫苗纳入免疫规划，但部分地区已经出现先行者。2020年8月1日，内蒙古自治区鄂尔多斯市将准格尔旗作为试点，正式启动HPV疫苗免费接种项目。当地为13～18岁女性免费接种二价HPV疫苗，成为全国首个政府免费接种HPV疫苗的地区。

鄂尔多斯市卫健委副主任刘郑在去年底的一次公开会议上介绍，鄂尔多斯是宫颈癌、乳腺癌高发地区之一，当地政府通过开展接种前培训、接种意愿调查、设置接种门诊、接种知识宣传、政府带量采购等一系列工作，保障了接种试点项目的顺利进行。目前，试点的准格尔旗适龄女性HPV疫苗接种率已达到84.19%。刘郑透露，自2021年起，鄂尔多斯将对13周岁中小学在校女生免费接种HPV疫苗。

赵方辉认为，鄂尔多斯的尝试起到了很好的鼓励和示范作用，展示出因地制宜的重要性：鄂尔多斯经济发展水平较高，但医疗人力资源不强，且鄂尔多斯的人口居住分散，老百姓到医院去做检查成本很高，宫颈癌筛查的难度大。在这种情况下，他们选择了比较好的HPV核酸筛查技术，这就将筛查的间隔时间延长到每5年一次，减轻了宫颈癌防治对于医务人员、医疗资源的依赖。而免费的疫苗接种又弥补了筛查困难的问题，让13~18岁的孩子们提前得到保护。当地把有限的医疗资源发挥出了尽量大的效益。

除免费接种外，经济发展水平较高的个别地区，如深圳，已于2018年将HPV疫苗纳入地方医保，这同样是可贵的探索。赵方辉谈到，我国人口众多，地区间经济水平、疾病负担存在巨大差别。“在HPV疫苗尚未纳入国家免疫规划前，地方政府根据自身资源现状，因地制宜、以点带面推动疫苗覆盖率，是值得鼓励和倡导的。”

放眼国际社会，别国消除宫颈癌的成功经验也值得借鉴。非洲国家卢旺达自2010年起开展宫颈癌疫苗接种项目，成为世界上第一个承诺为每一位适龄女孩提供免费 HPV疫苗接种的低收入国家，迄今已达到适龄女性98%的疫苗接种率。谈到卢旺达的成功，赵方辉认为政府的决断力与多部门合作是关键：“卢旺达的尝试，首先得益于政府对整个公共卫生体系的重视。此外他们的多部门合作也做得很好，卫生部门与教育部门合作起来，推动了学校、社区、医务人员的联动教育，有效推动了公众对疫苗的认知度。”

在多部门合作中，教育部门的介入是不少国家接种经验的共性。赵方辉说，国际上但凡HPV疫苗接种率高的国家，基本都是以school base的方式来推动，即以学校为基础、为单位来接种。“9~15岁的优先目标人群，刚好是处在义务教育的年龄段，在学校里统一组织疫苗接种，效率是最高的。”

优化策略的预期

——有望于本世纪50年代后期消除宫颈癌

国产疫苗的陆续上市有望很大程度提升疫苗产能，缓解疫苗供应紧张、价格昂贵的问题，而国内外免费接种的探索也为将来全国性的疫苗普及提供了示范和启发。除此之外，赵方辉还谈到，近期的相关研究为我国在公共卫生预算有限的情况下，如何选择最优策略提供了科学支持。

2019年，赵方辉所在的科研团队做过一项研究，通过严谨的资料收集和模型分析得出以下研究结果：如继续实行当前仅有筛查的策略，不考虑HPV疫苗接种，到2100年，中国宫颈癌的发病率预计将增至2015年的三倍。而如果通过政府主导，使得城市和农村地区适龄女孩的HPV疫苗接种率和成年女性宫颈癌筛查的覆盖率分别扩大到优化策略的预期，我国最早则有望于本世纪50年代后期消除宫颈癌。

对于加速消除宫颈癌，世界卫生组织的时间框架是2030年要达到三个覆盖率的指标：90%的女孩在15岁前接种宫颈癌疫苗，70%的成年妇女至少在35岁和45岁时各接受一次高精度宫颈癌筛查，90%的确诊病人要进行规范治疗。赵方辉对我国消除宫颈癌的进程表达了客观且乐观的愿景：“这个时间表对我国来说是有挑战的，但如果我们加大力度，优化接种策略，推动各部门协作，有更多积极探索的先行地区，那么在2050年前后把宫颈癌控制到世界卫生组织要求的最低标准，是可行的、可能的。”