降低药占比需约束激励并举

□ 木须虫

记者10日从北京市卫计委获悉，今年年底，北京市公立医疗机构药占比力争降到30%左右。同时，将非治疗必须、临床疗效证据不充分的药品列为“重点监控药品”，各医疗机构要建立相关目录，连续3个月进入医疗机构销售前20位的重点监控药品将采取限用或停用等措施。（12月11日《北京青年报》）

药占比一直都是衡量医疗与药品依赖关系的一个指数，数据显示世界水平约为20%。相比较来说，此前我国公立医院的药占比超过40%，这还是医保约束的结果，这一数据证明了以药补医的强大惯性。

2015年，国家关于城市公立医院综合改革试点意见提出，力争到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。降低药占比成为判断公立医院改革成效的一项指标，目的是减少医疗对药品的依赖，破除饱受诟病的“以药养医”模式。

不过，药占比本身维系着医疗机构各方利益，降低药占比首先不能让医院运营明显受损，也不能让医生收入受到大的影响；其次，不能明显增加患者负担。损有余必然需要补不足，推进公立医院改革，需要落实好政府办医责任，加大投入为改革兜底。

这两年，公立医院改革渐进推进，一方面取消了公立医院药品加成，并推行了医药分开，药品价格相对便宜；另一方面调整了医疗服务价格，诊疗与服务价格提升，辅助检查价格则有所降低。客观来说，这两个方面的改革一降一升，从价格生成上降低了药占比，也没有明显增加患者负担。不过，一些地方由于公共财政投入不足，医院失去药品加成对运营成本的弥补，导致出现亏损。

同时，取消药品加成并未消除处方选择权限，质优价廉的药品并不容易成为医疗的首选，因为高价高利润药品可能存在利益链条，会左右医疗用药的选择，这也是降低药占比现实的利益掣肘。值得注意的是，北京卫计部门针对这一实际，在设定降低药占比目标的同时，还加强了对用药行为的管理，要求医疗机构制定“重点监控药品”目录并加强监控与预警，这无疑是对症之策，需要实践完善，值得借鉴推广。

当然，在加大对公立医院管理约束的同时，还要建立完善有效的利益调节机制。一方面，应深化公立医院改革，真正让公共财政的“补血”到位，充分兜底改革成本；另一方面，建立与约束相适应的考核补偿机制，如在严格控制与科学评估的基础上，按降低药占比情况给予奖补或者处罚，以调动医院的积极性。