“新余模式”何以成为中小城市医改典范

新余市建立了医保基金安全保障机制。（中国妇女报·中华女性网记者 刘旭/摄）

服务中心的医生在为儿童体检

编者按

江西省新余市作为全国第二批17个公立医院改革试点城市之一，在最新一次的全国公立医院综合改革效果评价复评的34个城市中排名第一。近日，国务院医改办、国家卫生计生委医改专家组赴新余调研城市公立医院综合试点改革工作，中国妇女报·中华女性网作为随行媒体全程参与活动。在医改工作中，新余市注重整体谋划与重点突破相结合，加快管理机制创新和运行机制改革，已出台“1+71”个配套文件，涵盖城市公立医院改革七大方面，凸显了改革的整体性、系统性和协同性。医改“新余模式”也被专家誉为中小城市医改的典范。中国妇女报·中华女性网记者为读者解读新余市城市公立医院综合改革情况。

□ 中国妇女报·中华女性网记者刘旭

破旧立新 重建公立医院运行机制

以前在医院经常看到这样的现象：患者出院时拿着大堆发票，咨询医生哪些能报哪些不能报，对于具体医保政策，很多医生也似懂非懂，最后“剪不断、理还乱”，医患双方一头雾水。更有甚者，还会因为医生一些用药没在医保范围之内，不能报销而引发医患矛盾。现在，在新余市多家公立医院，患者出院时直接通过设立在医院内的医保窗口报销款项。由于治疗过程中，医患双方均已对所用药物是否在医保范围内一清二楚，因而极少再有纠纷。

这一现象的改变源于新余市“破除‘以药补医’旧机制，重建公立医院运行新机制”的改革探索。

在国务院医改办、国家卫生计生委举办的新余市城市公立医院综合改革媒体沟通会上，新余市政府分管领导陈文华开宗明义——着力破除“以药补医”旧机制，通过零加成、挤“水分”、调价格等综合措施，建立公立医院运行新机制。

据陈文华介绍，首先是招标采购挤“水分”。推行医用耗材网上阳光采购和药品集中挂网采购，累计分别节约医用耗材、药品采购金额1241万元、2692万元。同时，改革采购供应模式，通过公开招标，遴选了药品集中配送企业5家、医用耗材集中配送企业10家，扭转了配送企业“小散乱”现象，提高了配送集中度。其次是理顺价格调结构。先后两次对市直公立医院医疗服务价格进行调整。第一次以减少的药品加成收入及下调的检验检查收入为基数，共上调156项、下调14项。第二次以挤压药品耗材“水分”为基数，共上调725项、下调75项。价格调增部分纳入医保报销，总体不增加患者就医负担。第三是增加投入保公益。该市出台了《市直公立医院财政补偿办法》，优先保障公立医院“六项投入”。重点是化解公立医院历史债务，2015年市财政对市直公立医院总投入6729万元，其中债务贴息2383万元，与改革前相比新增财政投入4565万元。此外，还建立了医保基金安全保障机制，从2016年起，新余市财政每年预算安排500万元，应对职工医保基金可能出现的透支风险。

据介绍，该市还充分利用医保支付“杠杆”，调控引导医疗服务行为，在“总额控制”的基础上，将医保费用结算“后付制”改为“预付制”，即每月按定额指标的90%先期拨付给医院，其余10%考核后结算。出台了《市医疗保险付费方式改革实施方案》等配套文件，先后推行17种重大疾病按病种付费、10个单病种定额结算、24种按诊疗路径定额付费、新农合按床日付费等改革，引导定点医疗机构合理控费，提高保障绩效。

目前，新余市正在推进646个病种按分值付费，已完成信息系统开发，正在测试运行。同时引入商业保险协同监管方式，实现从出院结算至身份核实、入院指征、医疗行为、检查用药等全程监管，提高了监管精准度。各医院还认真落实处方点评、抗生素使用等制度，规范医生处方行为。

调整供需，构建分级诊疗新模式

“挂号一条龙，看病等半天”“救护车一响，几头猪白养”，这些顺口溜透露出人们对“看病难、看病贵”的抱怨与无奈，成为人民群众难言的“痛”。因此，深化医药卫生体制改革，缓解百姓“看病难、看病贵”，增强人民群众“获得感”成为必然要求。

新余市从供给侧发力，补短板、用杠杆、调结构，推动分级诊疗制度建立。首先是补基层短板，提升服务能力。该市落实全省提升县级公立医院服务能力三年行动计划的要求，坚持做强“龙头”、强化“枢纽”、筑牢“网底”。具体措施包括选派卫生人才服务团到县级医院挂职服务，选派骨干医师到北京、上海等大医院进修，遴选一批临床专科进行重点建设。通过招聘执业医师，定向培养医学生、全科医生等措施，充实乡镇卫生院人才队伍。全面推行乡村卫生一体化管理，实行乡村联合办医，提升乡村两级医疗服务能力。每年筹资500万元，计划用三年时间建成300个标准化村卫生室。推动二级以上公立医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立“利益共享、业务协作”的医疗联合体，向下延伸医疗服务。

在用好政策“杠杆”上，该市重点是引导患者基层首诊。具体包括适度放宽基层机构的医保（新农合）基金总量控制，提高按床日付费、按病种付费标准。降低特殊慢性病门诊统筹起付线，高血压、糖尿病降低200元，报销比例提高5%。提高统筹基金支付封顶线，居民医保、新农合门诊特殊慢性病，由原来5000元提高到6000元。建立双向转诊“快速通道”，对上转的患者，实行优先就诊、优先住院，同时可连续计算住院起付线；对下转的患者，上级医院免费向基层提供诊疗方案及技术指导，同时取消单次住院起付线，报销比例提高5%。鼓励上级医院将符合下转条件的住院患者向下转诊，并由市财政安排给予每人次600元的奖励经费。扩大基层医疗机构用药范围，允许基层医疗机构根据业务发展需要，适当增加药品品种数。允许基层医疗机构收支结余的50%作为奖励性绩效工资增量；推行乡村医生养老、医疗责任保险，稳定乡村医生队伍。

而在调整供方“结构”上，该市注重促进医疗服务协同发展。其中有重点盘活公立医院床位存量，合理把控市办医院床位规模，逐步弱化市办医院小病和慢性病普通门诊，优先发展重点学科、特色医疗，提升解决危急重症疾病能力。加强儿科、妇产科、精神病等专科建设，引导剩余资源转型发展养老、康复、护理等接续性服务。鼓励发展社会资本办医，包括出台了16项激励政策和措施，增加服务供给，激活竞争活力，2015年该市新增社会办医机构17家、床位200张。此外，该市还扩大家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病患者和老年人等人群为重点，通过契约化服务、网格化划片管理，引导签约对象到基层首诊。目前，全市全科医生签约3.5万人，乡村医生签约36.6万人。

关口前移，第三方机构助力医患和解

“处理好医与患的关系，把对立矛盾转化为理性认知而公平处理，考验的是政府主管部门的智慧和解决矛盾的措施方法。”新余市卫生计生委副主任还李彪介绍，2011年新余将解决医患纠纷问题列入司法体系，“关口前移”，设立独立的第三方医疗纠纷人民调解委员会，5年来成为了稳定医疗秩序的“解压阀”，收到了让患者满意，医生人员降低压力的效果。

新余市医疗纠纷人民调解委员会主任李时洪提供的数据证实了李彪的说法：五年多来，市医调委成功调处医患纠纷472起，调解成功率为98.75%，其中无责调处医院为“零赔偿”的58起，占全省72起医院“零赔偿”总数的80.56%；同时，市医调委还接受市委政法委指派，成功调处因非正常死亡引发的纠纷16起。上述经调结的纠纷，没有发生一起当事人反悔或重新起诉、信访闹访的案件，满意率达100%，赢得了社会各界的充分肯定。

新余市医调委始终秉承免费咨询、免费受理、免费调解的“三免服务”工作特色，将专门工作与群众路线结合起来，注重突出接待受理便民化、调解流程规范化、调解过程人性化、工作衔接无缝化的做法，实现了人民调解与保险理赔无缝对接。工作中，医调委制定了16项管理制度和22种应用格式文书，建立了“摸清事实、分清责任、依法理赔”的三步调解程序，既保证患方在信息严重不对称的情况下获得合理赔偿，又保证医方在确无过错的情况下不予赔偿，切实做到不偏不倚，不把调解当成“和稀泥”。

为了防止二次矛盾纠纷的派生，医调委又主动与保险理赔中心、公证机构、法律援助机构、卫计委等部门协调，建立快速处理工作机制，不仅帮助需要通过诉讼方式解决纠纷且符合法律援助条件的当事人及时获得法律援助，每季度还组织人民调解员和专家组成员对已调结的纠纷进行分析。

医调委在注重提升人民调解工作质量的同时，不断探索医患纠纷人民调解“新模式”，明确运用法治思维和方式创新工作举措，2014年在全省率先建立市医调委驻区工作站，做到市区城镇（乡）村范围内“统一组织形式、统一调解流程、统一赔偿标准、统一共享资源”， 进一步完善医患纠纷人民调解组织网络建设。

放管结合，医改成效显现

据新余市政府分管领导陈文华介绍，该市在医改中，按照“政事分开、管办分离”要求，加大简政放权力度，把该放的权下放，该管的事管好。该市成立了由市长任主任的市公立医院管理委员会，制订了《市公立医院管理委员会章程》，划定医管委（决策层）、公立医院（执行层）以及监督管理办公室（监督层）“权力与责任清单”，理顺公立医院所有者、经营者和社会管理者之间的权责利关系，充分赋予公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。

此外，还引入第三方评价机制，对公立医院综合改革进行效果评估、公众满意度评价和绩效考核评价。建立维护公益性的绩效考核机制，考核结果与院长年薪、工资总额、财政补助挂钩。该市还强化编制与岗位总量管理，按实际开放床位与工作人员1：1.6—1.7比例，分别核定市直公立医院岗位总量。在核定的事业编制不变的基础上，其空编主要用于招聘高层次和急需紧缺专业人才。

陈文华介绍，当前新余市的医改成效主要体现在“两个下降”“两个优化”“两个改善”。“两个下降”。即医疗费用增幅下降。2015年，市直三家医院医疗总费用增长7.1%，增幅较上年下降7.9个百分点，与全市和全省平均增幅相比，分别低1.8个百分点和3个百分点。其中，门诊次均费用239元，增长4.9%，增幅较上年下降7.2个百分点；住院次均费用8154元，增长4.3%，增幅较上年下降11.6个百分点。患者个人自付费用占比下降，2015年，患者个人自付医疗费用占比30.9%，比上年下降9个百分点。对贫困家庭尿毒症、重性精神病等10种大病实施免费救治，全年救治大病患者5000余例。

“两个优化”。即医院收入结构优化，药品收入占比由39.6%降至33.3%；技术服务收入占比由27.5%增加至33%，检查化验、卫生材料收入占比变化不大；患者就医秩序优化。2015年，基层医疗机构门诊人次和住院人次分别比上年增长19.55%和19.53%，诊疗人次占全市总诊疗量达到60.4%。

“两个改善”。即基金收支结构得到改善，2015年，全市三大医保当期基金结余率同比提高10个百分点，其中职工医保提高12.75个百分点，居民医保提高7.57个百分点，新农合提高8.09个百分点。患者就医体验得到改善，先后推出微信挂号、电话预约挂号、自助挂号缴费、专家夜间门诊、日间放化疗、检验检查自助打印、预约专家门诊等便民服务措施，群众看病就医更加便捷。