甘肃为西部医改蹚出新路

■ 中国妇女报·中国女网记者 周明顺

医改之难，已是一个世界性难题。特别是当医改与“中国西部”“老少边穷”“欠发达地区”等一系列字眼儿搭配时，就愈加难上加难了。

经过艰辛探索，国务院第三批全国综合医改试点省份——甘肃省，举全省之力，因地制宜，强力推进“医疗、医保、医药”三医联动，形成了分级诊疗制度初步建立、城乡居民基本医保整合稳步推进、中医药参与医改取得明显成效的医改格局。5月13日，在对甘肃省医改工作进行调研之后，国家卫生计生委体改司副司长庄宁表示：“作为我国西部非常有特色的省份，甘肃省的医改工作对我国西部地区乃至整个中西部地区的医改，都会起到非常好的参照和借鉴作用”。

医疗：完善监管体制，夯实医疗基础

“打铁还需自身硬”。医改中，甘肃省卫计委一连出台了22项医疗服务监管制度，既包括医德医风考核制度、有奖举报制度、医疗机构不良执业行为积分管理制度，也有处方权管理制度、全省统一门诊病历制度、全省医疗机构分级分工制度。

在这些监管制度中，有一项名为“八八排队”的制度特别引人注意。第一个“八排队”是针对医务人员的“用药量”“抗生素使用量”“激素使用量”“目录外药品使用量”“门诊患者输液人次比例”“住院患者输液人次比例”“患者自费比例”“辅助用药及神经营养药用药比例”进行排队；第二个“八排队”是针对医疗机构的“药品收入占总收入的比例”“门诊输液人次占总门诊人次比例”“平均住院费用”“平均门诊费用”“平均单病种（单次检查）费用”“平均住院自费比例”“大型设备检查阳性率”“患者满意度”进行排队。

甘肃省卫计委要求全省各级各类医疗机构要及时统计、按时上报“八八排队”数据，并定期在院内公示医务人员的“八排队”情况，对排名靠前的医务人员要进行处方点评分析，发现“大处方”等不合理用药行为要及时采取措施并予以处理。同时，“八八排队”又与等级评审、财政补助挂钩，有效地规范医疗机构和医务人员的职业行为。

在严格制度的基础上，甘肃省卫计委把医改重点放在提升各级医疗机构服务患者的能力建设和提高医护人员的福利待遇上，举措频出，极大提高了医务人员的业务素质和工作积极性。

1.从2015年起，甘肃省财政每年划拨5000万元资金，支持 20个县级公立医院的重点专科建设；2.2016年，甘肃省财政投入3750万元用于10县薄弱学科建设；3.每年安排省、市、县级医疗机构的9000名医师到县、乡两级医疗机构开展固定、有序、紧密的医师多点执业和一对一的帮扶工作；4.落实乡镇卫生院院长（社区卫生服务中心主任）分配自主权，提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，调动医务工作人员工作积极性；5.出台落实乡村医生准入、退出、培训、养老和在岗待遇政策；6.在全省范围内，组织4973名乡村医生参加执业资格准入考试；7.利用5年时间，对基层专业技术人员进行轮训；8.为村医开设3年制专科层次免费医学教育；9.在甘肃医学院等医学类高等学校设置临床医学科医生方向；10.从今年开始，甘肃省财政将村卫生室每月的补助提高到300元，少数民族地区和1000人以下的贫困村村医的补助每月提高到400元……

医保：发挥杠杆作用，建立就医新态

甘肃省还通过“分级分工分病种+医保杠杆”来撬动分级诊疗，使分级诊疗工作在城乡全面推开，引导患者有序就医。

甘肃省卫生计生委主任郭玉芬介绍说，所谓“分级分工分病种”是指省市级（三级）医院负责50+n种疑难危重疾病的救治；县区级（二级）医院开展250+n种常见病、多发病的诊治；乡镇卫生院（一级）开展50+n种一般疾病的诊治。

在运用医保杠杆的调节作用方面，甘肃省明文规定：“在畅通上下转诊通道的前提下，对病情简单、无复杂并发症等情况的患者直接到省市级大医院就医的，降低报销比例或不予报销。”郭玉芬进一步解释说：“如果病人应在乡里看的病却去了县里，就只能报销50%了。比如阑尾炎手术，在乡上看是2000元，在县上看是5000元，你如果不按规定在乡上看，在县上花了5000元，但只能按照规定报销2000元的50%。”

同时，甘肃省规定，医疗机构上转签约的诊疗病种，将被扣除一定数额的医保费用；上级医院接诊下级医院签约的病种也将被扣除一定的医保资金。

“双管齐下”，以农合基金为杠杆，有效促进优质医疗资源的下沉，新的就医秩序就这样建立起来。有统计数据显示，2016年甘肃省县外就诊率为15.45%，同比2013年下降了9.63个百分点；住院患者实际补偿比为66.7%，同比2013年实施分级诊疗前的58.36%提高了8.34个百分点。甘肃省新农合监测数据显示，2016年，甘肃省县外基金支出比为30.75%，同比2015年的37.34下降了6.59个百分点；患者县域内住院平均费用4630元，同比2015年的4720元减少了90元。

医药：大力发展中医，积极主动控费

从2013年至2015年，连续3年甘肃省平均门诊和住院医疗费用在全国都是最低。这是怎么做到的？

甘肃省是我国中医药大省，有中药资源2540种。2016年，甘肃省中药材种植面积达405万亩，产量110万吨，位列全国第一。因地制宜，甘肃省做起了中医药参与医改的大文章。

在甘肃省卫生计生委的布局下，甘肃省绝大部分医疗机构都建立起了中医专科, 所有乡镇卫生医院都能够提供中医药服务。一个镇卫生院的中医科是省重点专科，在甘肃也并不稀奇。

据甘肃省卫生计生委巡视员甘培尚介绍：“甘肃省先后建成（或列建）国家临床重点专科（中医专业）6个、国家中医药管理中医药重点专科29个、省级中医药重点专科196个、农村中医药重点专科61个。”

甘肃卫生计生委先后出台30余项政策措施，鼓励发展中医：1.将县以上医疗机构的中医药服务报销比例提高20%；2.新农合对县级250种、乡级50种分级诊疗病种实行中西医同病同价；3.将全省中医院和综合医院中医床位补助标准提高到西医床位的1.5倍；4.降低城镇职工和居民医保、新农合中医医院就医起付线，提高报销比例，对符合规定的中医药适宜技术100%报销……

在大力发展中医药的同时，甘肃省还强化药品和医用耗材集中规范招标和阳光采购，使甘肃省国家基本药物集中招标采购价与最高零售价的降幅达35%左右。2016年，甘肃省自主开发的“甘肃省医疗机构药品阳光采购平台”上线，完成了临床用量小、采购金额占20%的中成药阳光采购工作。

甘肃省还与陕、川、蒙、宁等省区签订了《西部省区医用耗材数据共建共享联盟协议书》。同时，甘肃省以引入药品支付标准为杠杆，建立起合理用药激励政策，促进了医疗机构主动控费。

由于医改方向明确，医改路径清晰，各项医改任务得以有序推进。如今，甘肃省广大群众在看病就医中有了更多的获得感和实惠感。